Amerika’da Sağlık Sigortası

Amerika’da sağlık sigortası deyince, özellikle bizim gibi sigortayı ağırlıklı olarak devletten temin eden vatandaşlarin tüyleri diken diken oluyor. Sizde de öyle oluyor değil mi?

Haklısınız, çünkü  buradaki sistem harbiden çok tuhaf. Bunun 4 sebebi var:

1- Amerika’da sağlık sigortası sadece özel sektör tarafından sağlanıyor.

2- Dolayısıyla ucuz değil.

3- Bununla birlikte her göçmen (veya her Abd vatandaşı) sağlık sigortasına sahip olmak zorunda.

4- Priminizi düzenli ödeyerek sapasağlam bir sigortalı da olsanız, tedaviye ve ilaca, mutlaka para ödüyor olacaksınız (belli bir limite ulaşıncaya kadar).

Çünkü dostum sağlık burada çok pahalı !

Ayağım kırıldı = röntgen+alçı 18000$

Başım döndü arkadaş beni acile bıraktı = röntgen+Mr+tahlil  25000$

Köpek ısırdı = aşı+pansuman+tahlil 12000$

Ciddi bir şey yoktu ama ambulans çağırmışlar. Ayıp olmasın diye hastaneye öyle gittim =

2km yol için ambulans parası 2000$

Dişim ağrıdı ve şişti dayanamadım gidip bir doktora gösterdim =

1600$

Ücretsiz check-up’a gittim kan tahlili yaptılar kolesterol falan =

sadece tahlil 1000$

Bunlar şaka değil, gerçek rakamlar. Ama ne oluyor, sağlık sigortan varsa bu rakamların hepsini ödemiyorsun. Bir kısmını ödeyip kurtuluyorsun.

Dilim döndüğünce, aklım erdiğince anlatmaya çalışayım.

İlk kısımda koşul ve kuralları, ikinci kısımda da içerik ve detaylarını…

Öncelikle peşin peşin yazayım. Sağlık sigortasını hem zorunlu kılan, hem de vatandaşın katkı almasını sağlayan yasayı hazırlayan Başkan Obama’dır. İşte Obamacare dedikleri şey bu. Yani kendisi her türlü küfrü ve övgüyü aynı anda hak ediyor. Derin derin tartışılabilecek bir konu.

(Obamacare ile gelen yasalar, aktif olarak geçerlidir. Trump belki bunları iptal edecek, sitemizi takipte kalmanızı öneririz)

Konuya dönersek ihtimaller şunlar,

1- Bir yerde çalışıyorsunuz ve o şirket sizin sigortanıza katkıda bulunuyor. Ne mutlu size, detaylara bakın ve düşünmeden hemen yazılın. Şirketlerde genelde 2 ay kuralı var, girer girmez hemen sigortaya katkı vermiyorlar. Bu arada sigortanıza destek için gerekli zamanı dolduruncaya kadar kendi işinizi kendiniz görmeniz lazım.

2- Bir yerde çalışıyorsunuz (kayıtlı ekonomiden bahsediyorum), ama o şirket size sağlık sigortası desteği vermiyor, o zaman zamanında başvurursanız size bu desteği Devlet Baba veriyor. Ancak bunun için bazı kurallar var. Mesela yıllık geliriniz belli bir seviyenin altında olması lazım. Atıyorum Tr’den acayip kira ve faiz geliriniz var, devlet yine sizi pas geçebilir. Ya da eşiniz çalışıyor, o size sigorta sağlayabiliyor. Devlet bu durumda yüzünüze bakmaz. Git eşinin şirketinden yaptır der.

3- Henüz iş bulamadınız ya da kayıtsız çalışıyorsunuz, Devlet Baba size gelir getirmediğiniz için, “bu adam ya yan gelip yatıyor ya da zaten babadan zengin” var sayıyor ve size hayırlı işler diliyor. Dolayısıyla sizin kendi kendinize bir şeyler almanız gerekiyor.

Katkı dediğim şey de sigorta primine maddi destek. Yani atıyorum aylık prim 200 dolarsa bunun 150’sini şirket ya da devlet ödüyor.

Sigortasızlığın maalesef cezası var…

Ayrıca sigortasız olmanın ceza kuralı şu; bir takvim yılı içinde 2 takvim ayından daha uzun bir süre sigortasız kalırsan, bir sonraki yıl yapacağın Vergi Beyanında bu ortaya çıkıyor. Ve takip eden yıl devlet (IRS, vergi dairesi) sana vergi borcu olarak cezayı yazıyor. Bu cezanın bedeli her sene başı yeniden belirleniyor.

Takvim ayi kapsaminda da soyle bir guzellik yapmislar. Herhangi bir takvim ayi icinde 1 gun bile sigortali olursan, o ay icin sigortasizlik cezasi korkusunu o ay icin kafanizdan atabilirsiniz.

Mesela bizim şöyle oldu. Aralık 2015’te geldik. 2015 bitti. 2016 yılı başlayınca, riski aldık, tam 3 ayı boş geçtk. Bu arada ben işe başladım ama sigortama henüz şirket katkısı yoktu. O yüzden tam Nisan’dan başlayan sigorta ile devletin desteğini aldık. 1 Mayıs’ta da şirketimin katkısı devreye girince devletten aldığımız sigortaları iptal ettik.

Burada dikaktınızı çekecektir, biz 3 full ay sigortasız kaldık. Ceza vergisini ödeme durumuyla karşı karşıyayız. Evet, ceza alma riskimiz var, ancak Hardship Exemption konulu ayrı bir form var. Bu formda sigortayı karşılayamayacağınıza dair çeşitli sebepler listelenmiş. Bunlardan bazıları; evimi borçtan dolayı haczedildi, evim yandı, evde şiddet var, ailemde beni geçindiren kişi oldu, ağır rahatsızlık dolayısıyla sağlık masraflarım tavan yaptı, ve tabii ki bizi ilgilendiren gelirim yoktu ve yaşadığım eyalette Medicaid Expansion yoktu.

Medicaid nedir diye sorarsanız, temel olarak Medicaid ABD genelinde bazı zaruri temel durumları kapsayan sosyal devlet sigortası. Yaşlılara, hamilelere, engellilere devlet tarafında sunuluyor. Bu tüm eyaletlerde zorunlu. Bunun bir de ikinci basamağı var, Medicaid Expansion. Bu da maddi durumu yetersiz olanlara Eyalet tarafından verilen sağlık desteği. Yalnız bunu tüm eyaletler kabul etmediği için, bizim yaşadığımız Texas eyaletinde olduğu gibi, Medicaid Expansion yok, gelirim de yok, Sorry diyebiliyorsunuz. Tabii inşallah her şey yazdığımız gibi gider, yoksa burada iki kişi için 1400 dolar gibi bir cezadan bahsediyoruz.

Biz neden böyle durumla karşılaştık onu da kısaca anlatalım, çünkü eminim bu hepiniz için çok önemli bir bilgi olacaktır. Ben ise girdikten sonra, gelir elde ettim ve Healthcare.gov’dan  başvurmaya ve devletten destek almaya hak kazandım. Ancak başvuru tarihim ayın 23’uydu. Dedim tamam gol yemeden hallettik bu işi. Sonra yazılı haber geldi, ayın 15’inden sonraya kalan sağlık sigortası başvuruları ilk ayın 1’inde değil, ondan sonraki ayın 1’inde kapsama girermiş. Yani uzun klafın kısası 23 Şubat başvurusuyla sigortamız 1 Nisan’da başladı. İşte böylesine eğlenceli bir iş Amerika’da bu sağlık sigortası.

Sigorta işlemleri, başvuru, iptal, exemption talepleri dahil olmak üzere, her türlü healthcare.gov sitesinden yapılıyor. Güncel sigorta, iş ve gelir durumunuzu devlete bu portaldan belirtmiş oluyorsunuz. Yukarıdaki koşullara uygunsanız, devlet desteğini de yine size bu site aracılığıyla sağlıyorlar.

Healthcare.gov’dan yani devletten katkı almak için normalde her yıl için belirlenmiş bir tarih aralığı var. Ama tabii ki bunun istisnası var. Eğer yeni göçmenşeniz, çeşitli sebeplerle sağlık sigortanızı kaybetmişseniz ya da eyalet değiştirdiyseniz yılın herhangi bir zamanı kayıt olabiliyorsunuz.

Kayıt olurken, gelirle ilgili size sordukları ilk soru “hane olarak geçen yıl kaç paralık gelir beyan ettiniz”. Bizim durumda geçen sene olmadığı için ikinci soru şöyle geliyor, “bu yıl hane olarak toplam ne kadar gelir getireceğinizi düşünüyorsunuz”. Yani yeni göçmen olarak hakkımızı sorunsuzca alabiliyoruz. Ancak bunu yaparken SSN ve Green Cardınızın olması gerekiyor. Karttaki numarayı ve veriliş tarihini falan sisteme girmeden onay kısmına geçilmiyor.

Bu arada green card elinize geçinceye kadar sağlık sigortası konusu biraz iki arada bir derede kalıyor. Ya Allah’a emanet diyorsunuz, ya medicaid expansion’a başvuruyoruz, ya parasını fazlasıyla verip kendinize sigorta satın alıyorsunuz ya da iş bulmak için canla başla mücadele etmeye devam ediyorsunuz. Bu opsiyonların dışında internette kısa süreli sağlık sigortaları da mevcut ancak biz almadık, alanı da duymadık ya da okumadık.

Ne oldu? Soğudunuz mu Amerika fikrinden? Ama bir dakika lütfen, daha yeni başladık 🙂

Şimdi de  içerik ve detaylar kısmını anlatalım.

Tamam hayırlı olsun, yolunuzu buldunuz. Atıyorum ya devlet ya da şirket paraya acımadı, size güvendi, katkıyı vermeye razı oldu. Peki ama bu sigortaların içeriği ne? Sigortalardan hangisini seçmek lazım?

Kapsama seviyeleri -> Bronze, Silver, Gold, Platinum gibi laflarla anılıyor.

Kapsama alanları -> HMO (sadece sigortanın uygun bulduğu doktorlar) ve PPO (neredeyse bütün doktorlar)

Diğer kritik terimler:

Deductible: Bu bir dolar değeridir. Burada yazan rakam kaçsa, o rakamı siz bir şekilde ödeyinceye kadar, siz her şeyi tedavinin ya da ilacın değeri neyse cepten ödüyor olacaksınız. Sigorta siz o rakamın tamamını ödedikten sonra sizin devamında gelecek olan masraflarınıza ortak olmaya başlayacak.

Copay veya Coinsurance: Deductible’a ulaştınız. Hala hastalığınız ya da tedaviniz devam ediyor. Bu noktadan sonra yapacağınız masraflar ya  sabit bir tarifeyle (copay) ya da belli bir yüzdeyle (coinsurance) size yansıtılıyor olacak. Sigorta poliçelerinde ya copay ya da coinsurance oluyor. Dikkatlice incelemek lazım. Bu ikisi ilaç için ayrı, tedavi için ayrı oluyor.

Out of pocket Maximum: Bu da bir dolar değeri. Bir yıl içerisinde, sigortalının ya da ailesinin ödeyebileceğini en son rakam. Artık bu rakamdan sonrasını komple sigorta şirketi ödüyor.

Şimdi bu kadar bilgiden sonra örnek üstünden senaryo irdeleyelim.

Sigortan var. Gold. HMO. Deductible 2000$ / Copay 20$ / Out of Pocket Maximum 4000$

a) Ciddi rahatsızlandın. Hastaneye gittin. Testler, filmler, tedaviler, doktor, ilaç falan. Sana bir fatura geldi, kapı gibi 12000$. Her türlü en fazla 4000$ ödeyeceksin, çünkü bu senin poliçendeki out of pocket maximum. Bu faturanın gerisinin tamamını (8000$) sigorta ödüyor, ayrıca yıl içinde başka tıbbi masrafların olursa yine bunların hepsini sigorta şirketi ödüyor.

b)  Ufak bir rahatsızlık geçirdin. Ama uzun vadede tedavi edilecek bir şey. Gittiğin doktor HMO listesinde ve de normal vizitesi 100$. 2000$’a kadar sürüne sürüne hepsini sen ödüyorsun, sigorta sadece masraflarını kayıt ediyor. Deductible’ı aşınca, cebinden çıkan para 4000$’a varıncaya kadar copay’li ödüyorsun. Doktora artık 100 değil de 20 veriyorsun ve sadece 80’inin sigorta ödüyor. Eğer olur da o sene 4000’i de geçersen kalanını komple sigorta şirketi ödüyor. Gerisi a’da anlattığım gibi.

c) B’deki durumda doktor HMO planı listesine dahildi. Eğer sen kafana göre bir doktora gidersen, deductible’ı geçsen de doktora Copay yapamıyorsunuz. Doktor sana hep 100$ olarak kalıyor.

d) Yıl içinde 2 kere rahatsızlık dolayısıyla doktora gittin. İlaç yazdı, sonra iki seferde iyileştin. Yıl içinde başka bir rahatsızlığın olmadı. Ödediğin toplam rakam deductible’ının altında kaldı. Geçmiş olsun. O sene sigortan “prensip” olarak hiçbir işe yaramadı demek oluyor.

Ok, kabaca anlattık gibi duruyor. Peki de bu durumda hangi tip sağlık sigortası daha iyi? Hangisi kötü?

Şimdi burada reçeteyi yazmak imkansız. Bir yerde imkan ve risk yönetimi. Paran vardır, risk almayı sevmezsin kaparsın Platinum sigortayı, ödersin yılda sabit 12000$ sigorta primini. Kafan rahat olur, rüzgara karşı dik yürürsün. Olmadı orta yol, silver alırsın, yılda 8000$ verirsin, aklın sağlıkta kalmaz. Ya da en düşüğünü alırsın hani çok kötü bir şey olursa aileme yük olmayayım gibisinden, yıllık 1500$’a yuvarlanır gidersin. [Tövbe tövbe, ne acayip sistem ya, neler yazdırtıyor adama]

Burada altını tekrar çizelim, bu sistemde kapsamı iyi demek, Deductible’ı ve Out of pocket maximumu düşük olması demek. İyi kapsam da buna paralel olarak daha yüksek prim ödemesi demek.

Benim kişisel görüşüm deductible ve out of pocket maximum arası makas ne kadar dar ise o kadar iyi. Bunun dışında Copay veya coinsurance konusu bu noktada biraz tırt kalıyor. Doktor vizitesine ha 45$ dolar vermişsin ha 20$ vermişsin, çok da düşünülecek bir şey yok.

Uzun lafın kısası, aslında herkesin kararı kendine göre oluyor. Bu işin tek bir doğrusu yok. Bu kararı verirken yaşa, cinsiyete, devam eden tedavilere, mevcut rahatsızlıklara, yaptığın işe ve hatta genetik hastalık geçmişine göre dikkatli bir değerlendirme yapmakta fayda var.

Bunların dışında,

Burada ufak tefek nezle gibi şeyler yüzünden ya da gideyim de ilaç yazdırayım gibisinden doktora gitmek diye bir kavram olmadığını peşinen bilin. Çünkü sağlık kurumları (illa hastane olması lazım değil, bu bir klinik ya da muayenehane de olabilir) maalesef hastalara acımıyor, faturaları yapıştırıyor.

Tabii hatırlatmakta fayda var, burada tüm ilaçlar gayet uygun fiyatlarla halka açık bir şekilde 24 saat satılıyor. Bununla birlikte 2 çeşit ilaç asla ve asla reçetesiz satılmıyor: 1- Antibiyotik 2- Antidepresan. Onun dışındaki tüm ilaçları eczaneli marketlerde koka-kola alır gibi alabiliyorsunuz. Eğer bu iki ilacı almadan kendi kendinize doktorluk edebiliyorsanız ne mutlu size. Ya da en kötü Türkiye’den tedarikli gelin.

Tabii, arada olabilecek kaza ve ciddi rahatsızlıklar durumlarında akıllıca davranmak gerektiğini de aklımızdan çıkarmayalım.

1- Ambulanslık bir durum yoksa, her türlü kendi ulaşımınızı kendinizce çözün.

2- ER denilen hastane acillerine gitmeden önce “sabahı bekleyebilir miyim?” diye 5 kere düşünün.

3- Ambulansa binip ER’a giderseniz harbi geçmiş olsun, ekonomik olarak toparlanması hiç kolay olmayacaktır (ama Allah korusun, hayat bu…).

Geçenlerde bizim sigorta şirketi bize itina ile hazırlanmış bir mektup gönderdi. İçinde sadece şu yazıyordu: Acil durumlarda ER’a değil Urgent Care’e gitmeye çalışın. Araştırdım bu Urgent Care diye bilinen yerler ER kadar pahalı olmayan ama normal muayenehane gibi sizi bekletmeyen hızlıca tedavi eden, böyle arada kalmış güzel bir sağlık kurumuymuş. Bir bildikleri var herhalde ki böyle bir mektup gönderdiler…

Bizim sigorta demişken, bizde tam olarak ne var onu da yazalım, kabaca bir fikriniz olsun.

Daha önce anlattığım gibi bizim sigorta şuanda benim çalıştığım şirket tarafından destekli. İşimde 2 ayımı doldurdum, eşimle evlilik cüzdanımızı konsoloslukta İngilizceleştirdik (Aklınız durur, bizim evlilik cüzdanlarında ana dil Fransızca ve Türkçe). Belgeyi sigorta şirketine faksladık. İnternetten sigorta tipini seçtik ve dedikleri tarihte bizim sigorta başladı. Bu arada o başlangıç tarihinden evvel bize gerekli kartları ve iletişimleri mektup yoluyla yaptılar. Aylık ödediğim para kendim+eşim ayda 150$.

Ödediğiniz prim şirketten şirkete göre değişir. Mesela aynı sigorta şirketinin, aynı sigorta planına başka bir şirket ayda 400$ ödetebilir. Ben yüzbinlerce kişinin çalıştığı ultra mega büyük bir şirketteyim. Bize şirketin yaptığı katkının ayda 750$ olduğu söylendi ama açıkçası ben pek inanmıyorum. Adamların sonuçta toplu bir sözleşmesi var, sigorta şirketi de bunlara uygun bir fiyat çekmiştir. Benim şirket de bize ayak yapıyor, biz sizi çok seviyoruz, ayda 750$ hibe ediyoruz. Var mı böyle bir dünya? 🙂 Neyse her türlü Allah razı olsun, şimdilik bu sigortadan devam ediyoruz.

Bir de unutmadan güncel sigortamızın kapsamını da paylaşayım.

Son bir bilgi, hani Türkiye’de özel sağlık sigortaları diş doktorunu kapsamaz ya, ABD’de bunun yanına bir de göz doktorunu ekleyin. Göz doktoru sağlık sigortasından ayrı olarak Göz Poliçesi diye ayrıca satılıyor. Yani komple bir sigorta istiyorsanız Sağlık+Göz+Diş şeklinde 3 poliçe ve 3 prim ödemeniz gerekiyor. Bunların da ayrıca kendine göre deductible, copay falan gibisinden detayları gidiyor da gidiyor.

Sonuç olarak,

ilk başta bize de bunların hepsi çok saçma ve çok yabancıydı. Ama zamanla alışıyor insan. Ayırca etraftaki eş dost da mutlaka yapıcı ve öğretici fikirler veriyor. Her şey çok güzel olacak diye inandık, gerçekten şimdilik güzel gidiyor.

Allah A’dan Z’ye hepimize sağlıklı ve huzurlu uzun ömürler versin. Gerisi her türlü hallolur.

Anlatmaya çalıştık. Sorularınız olur mutlaka, bekliyoruz.